Author: Mads Frimann Madsen

Erklæring - inden feltarbejde påbegyndes / udfyldelses af ansvarlig DTU Feltleder (eller DTU leder/DTU vejleder, hvis feltleder ikke er fra DTU)
Navn på DTU feltleder (eller DTU leder/DTU vejleder)* samt universitetsenhed:	Udsendelsessted (land):
Navn på repræsentant i lokal arbejdsmiljøorganisation:	Periode for feltarbejde:
Arbejdsmiljø og risici
Hvor foregår arbejdet (laboratorie, skov, indlandsis,...):
Hvilken type arbejde? / Beskriv kort arbejdsfunktionerne
Der er ved risikofyldt arbejde udarbejdet en risikovurdering, og beredskabsprocedure, som er godkendt af lokal arbejdsmiljøorganisation.	[ja] Risikovurdering □ / [ja] Beredskabsprocedure □ [ja] □ : Godkendt af:
Hvilke risici er der, og hvordan forebygges disse? Beskriv hvilke sikkerhedsudstyr, tekniske og personlige værnemidler, der skal forefindes under feltarbejdet
Feltdeltagerne instrueres i arbejdet, risikovurderingen, beredskabsprocedure og sikkerhedsudstyret. Det kontrolleres at feltdeltagerne overholder samtlige sikkerhedsprocedurer.	[ja] Arbejdet □ / [ja] Risikovurdering □ / [ja] Beredskabsprocedure □ / [ja] Sikkerhedsudstyr □ / [ja] Kontrol □
Er der forholdt sig til andre væsentlige forhold? / F.eks. Kendte risikoområder, vaccinationer mv.**	[ja] □ : Hvilke:
Retningslinjerne for feltleder-ansvar for udsendte under feltarbejde efterleves (beskrevet på DTU-Inside) (Angiv evt afvigelser)	[ja] □ / [nej] □ : Hvilke :
Hvor fastholdes denne erklæring ?
Denne erklæring underskrives af	Dato og underskrift
DTU feltleder (eller DTU leder eller DTU vejleder, hvis feltleder ikke er fra DTU) (under ansvar)
Det godkendes af nærmeste DTU leder, at DTU feltlederen er kompetent i forhold til sit ansvar / Navn:
Repræsentant i lokal arbejdsmiljøorganisation
Erklæringen genbesøges regelmæssigt og opdateres ved behov
* Hvis feltleder ikke er fra DTU, tilfalder feltlederens ansvar til DTU leder eller DTU vejleder - Erklæringen for DTU leder udfyldes også / ** En samtykke erklæring skal underskrives, såfremt feltarbejdet involverer en rejse til et muligt risikoområde - kontakt Koncern HR