Author: Mads Frimann Madsen

Erklæring - inden feltarbejde påbegyndes / Udfyldes af ansvarlig DTU arbejdsgiver/leder/vejleder samt udsendt medarbejder/studerende
Navn på ansvarlig leder - samt universitetsenhed:	Navn på den udsendte:
Navn på ansvarlig ekstern vejleder/feltleder*:	Navn på repræsentant i lokal arbejdsmiljøorganisation:
Udsendelsessted (land):	Periode for feltarbejde:
Arbejdsmiljø og risici
Hvor foregår arbejdet (laboratorie, skov, indlandsis,...):
Hvilke type arbejde? / Beskriv kort arbejdsfunktionerne
Hvilke kendte risici er forbundet med arbejdet?
Hvordan forebygges disse risici? / (Sikkerhedsudstyr, tekniske og personlige værnemidler)
Hvilken beredskabsprocedure skal følges, hvis uheldet er ude?
Ved risikofyldt arbejde, er den udsendte instrueret i, at alenearbejde ikke er acceptabelt, med mindre at DTU leder har vurderet, at det er ok	[ja] □
Hvilken lokal arbejdsmiljørepræsentant kan kontaktes (foruden DTU leder), hvis udsendte er usikker på, om der arbejdes sikkerheds- og sundhedsmæssigt uforsvarligt	[Navn]: / [tlf.]: / [mail]:
Beskriv hvor ofte DTU leder følger op på de sikkerheds- og sundhedsmæssige forhold. (Se opfølgningsskema for feltarbejde)
Er der forholdt sig til andre væsentlige forhold? / (angiv hvilke) F.eks. Kendte risikoområder, vaccinationer mv. **	[ja] □ : Hvilke:
Retningslinjerne for leder-ansvar for udsendte under feltarbejde efterleves (beskrevet på DTU-Inside)	[ja] □ / [nej] □ : Hvilke afvigelser:
Retningslinjerne for udsendtes ansvar under feltarbejde efterleves (beskrevet på DTU-Inside)	[ja] □ / [nej] □ : Hvilke afvigelser:
Hvor fastholdes denne erklæring?
Denne erklæring underskrives af	Dato og underskrift
DTU leder (under ansvar)
Udsendt medarbejder/studerende
Lokal arbejdsmiljøorganisation
* Hvis feltleder ikke er fra DTU, tilfalder feltlederens ansvar til DTU leder eller DTU vejleder - Erklæringen for DTU feltleder udfyldes også / ** En samtykke erklæring skal underskrives, hvis feltarbejdet involverer en rejse til et muligt risikoområde - kontakt HR